基本概述胃食管反流病是指胃内容物,包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管,分生理性和病理性两种。病理性反流是由于食管下括约肌的功能障碍和(或)与其功能有关的组织结构异常,以至les压力低下而出现的反流,引起一系列临床症状和并发症。 病因病理(一)抗反流屏障功能低下 ①les压力低下:les压力降低是引起胃食管反流的主要原因。在生理情况下,当有吞咽动作时les反射性松弛,压力下降,通过正常的食管蠕动推动食物进入胃内,然后又恢复到正常水平,并出现一个反应性的压力增高以防止食物反流;当胃内压和腹内压升高时,les会发生反应性主动收缩使其压力超过增高的胃内压,起到抗反流作用。如因某种因素使这种正常的功能发生紊乱时即可引起胃内容物反流人食管。②les周围组织作用减弱如:缺少腹腔段食管,致使腹内压增高时不能传导腹内压至les使之收缩达到抗反流的作用;小婴儿食管角(由食管和胃贲门形成的夹角、his角)较大(正常为30°~50°);横膈肌脚钳夹作用减弱;膈食管韧带和食管下端粘膜解剖结构发生器质性或功能性病变时等,均可破坏其正常的抗反流功能。(二)食管廓清能力降低 正常情况下,食管廓清能力是依靠食管的推动性蠕动、唾液的中和作用、食物的重力和食管粘膜下分泌的碳酸氢盐等多种因素发挥其对反流物的清除作用以缩短反流物和食管粘膜的接触时间;当食管蠕动振幅减弱、或消失、或出现病理性蠕动时,食管通过蠕动清除反流物的能力即下降,同时也延长了反流的有害物质在食管内的停留时间,增加了对粘膜的损伤。(三)食管粘膜的屏障功能破坏 屏障作用是由粘液层、细胞内的缓冲液、细胞代谢及血液供应构成。反流物中的某些物质(主要是胃酸、胃蛋白酶、次为十二指肠反流入胃的胆盐和胰酶)使食管粘膜的屏障功能受损,粘膜抵抗力减弱,引起食管粘膜炎症。(四)胃、十二指肠功能失常 ①胃排空功能低下使胃内容物和压力增加,当胃内压增高超过les压力时可诱发les开放;胃容量增加又导致胃扩张,致使贲门食管段缩短,使抗反流屏障功能降低。②十二指肠病变时,贲门括约肌关闭不全导致十二指肠胃反流。症状(一)呕吐 新生儿和婴幼儿以呕吐为主要表现。80%以上患儿生后第一周即出现呕吐,轻重程度不一,多数发生在进食后,有时在夜间或空腹时,严重各呈喷射状;呕吐物为胃内容物,有时含少量胆汁,也有表现为溢乳、反刍或吐泡沫。年长儿以反胃、反酸、嗳气等症状多见。(二)反流性食管炎 常见症状:①烧灼感:见于有表达能力的年长儿,位于胸骨下端,饮用酸性饮料可使症状加重,服用抗酸剂症状减轻;②咽下疼痛:婴幼儿表现为喂食困难、烦躁、拒食,年长儿诉咽下疼痛,如并发食管狭窄则出现严重呕吐和持续性咽下困难;③呕血和便血:食管炎严重者可发生溃疡和糜烂,出现呕血或黑便症状。(三)barrette食管 即食管下端的鳞状上皮被增生的柱状卜皮所替代。其主要合并 症为食管溃疡、狭窄和腺癌。溃疡往往较深可发生食管气管瘘。(四)其他全身症状 1、吸入综合征 反流物直接或间接引发呼吸系统疾病,表现为反复呼吸道感染慢性呼吸道疾病、难治性哮喘、反复发作的吸入性肺炎、早产儿呼吸暂停和窒息、婴儿猝死综合征等。 2、营养不良 见于80%左右的患儿,主要表现为体重不增和生长发育迟缓。 3、其他 如:声音嘶哑、中耳炎、具窦炎、反复口腔溃疡、龋齿等。 部分患儿可出现精神、神经症状:①sandifer综合征:是指病理性ger患儿呈现类似斜颈样的“公鸡头样”的姿势,同时伴有胃食管反流、杵状指、蛋白丢失性肠病及贫血;②婴儿哭吵综合征:表现为易激惹、夜惊、进食时哭闹等。临床诊断 GERD临床表现复杂且缺乏特异性,仅凭临床症状难以区分生理性GERD或病理性GERD。目前,依靠任何一项辅助检查均很难确诊,必须采用综合诊断技术。凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、营养不良、贫血、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时都应考虑到gerd存在的可能性,必须针对不同情况,选择必要的辅助检查,以明确诊断。治疗一、一般治疗 生活方式的改变应作为治疗的基本措施。抬高床头15—20cm是简单而有效的方法,这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力,减少夜间反流。脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物会降低LES压力,宜适当控制。烟草、酒精可削弱食管酸廓清能力,降低LES压力,削弱食管上皮的保护功能,故GERD患者应戒烟戒酒。避免睡前3h饱食,同样可以减少夜间反流。25%的患者经改变上述生活习惯后症状可获改善。二、药物治疗 如果通过改变生活方式不能改善反流症状者,应开始系统的药物治疗。治疗目的为减少反流,缓解症状,降低反流物质对粘膜损害,增强食管粘膜抗反流防御功能,达到治愈食管炎,防止复发,预防和治疗重要并发症的作用。 (一)H2受体阻滞剂 H2受体阻滞剂(H2RAS)是目前临床治疗GERD的主要药物。此类药物与组胺竞争胃壁细胞上H2受体并与之结合,抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用,减少胃酸分泌,从而降低反流浓对食管教膜的损害作用,缓解症状及促进损伤食管教膜的愈合。 目前有四种H2受体阻滞剂在临床上广泛应用,即西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。IT-006是目前正在研究中的比—受体阻滞剂,其和受体结合力较雷尼替丁、法莫替丁强,对泌酸的抑制作用也较强。 (二)质子泵抑制剂 在胃壁细胞的管池及分泌小管的细胞膜上分布着氢-钾三磷酸腺昔酶(ATPase),该酶是介导胃酸分泌的最终途径,能将细胞外的K+泵入细胞内,而将H+泵出细胞外,H+与CL—结合形成胃酸。质子泵抑制剂(PPI)通过非竞争性不可逆的对抗作用,抑制胃壁细胞内的质子泵,产生较H2受体阻滞剂更强更持久的抑酸效应。目前临床上常用的此类药物有奥美拉唑、兰索拉唑和拌托拉唑。 (三)促动力药 GERD是一种动力障碍性疾病,常存在食管、胃运动功能异常,H2RAS及PPI治疗无效时,可应用促动力药。促动力药治疗GERS的疗效与H2RAS相似,但对于伴随腹胀、暖气等动力障碍症状者效果明显优于抑酸剂。比如灭吐灵(Metoclopramide)、 多潘立酮(Domperidone)、西沙必利、左舒必利、 红霉素等。 (四)粘膜保护剂 硫糖铝作为一种局部作用制剂,能通过粘附于食管粘膜表面,提供物理屏障抵御反流的胃内容物,对胃酸有温和的缓冲作用,但不影响胃酸或胃蛋白酶的分泌,对LES压力没有影响。硫糖铝每次1g,每日4次服用对GERD症状的控制和食管炎的愈合与标准剂量的H2RAS的疗效相似。但亦有学者认为,硫糖铝对GERD无效。 铝碳酸镁能结合反流的胆酸,减少其对粘膜的损伤,并能作为物理屏障粘附于粘膜表面。现已在临床上广泛应用。 (五)其他药物 现认为TLESR是造成反流的主要病理生理基础,很多研究者正致力于寻找能降低TLESR的药物用于治疗GERD。其中阿托品和吗啡是最早针对TLESR的药物。Mittal发现阿托品通过降低胃张力降低LES压力,同时能降低TLESR的发生频率。CCKa拮抗剂如Loxiglumicle能减少TLESR,但不影响吞咽时LES的松弛。而且,Loxiglumicle还能加快胃排空及结肠转运。临床研究发现其副作用少,但需注意因其减慢胆囊排空而致胆石症的作用。另一类能降低TLESR的药物是N0合成酶抑制剂,如NG-单甲基-L-精氨酸不仅能抑制由于胃扩张诱发的TLESR,而且还能加速食管蠕动速度及振幅。此外存在于脑干的Y氨基丁酸(GABA)是一种重要的中枢性抑制性神经递质,其与TLESR发生有关。GABAB受体激动剂如Baclofen能使反流发作次数从1.0次h(0.3—2.7)显著降至0.3次/h(0一1.0),使TLESR从5.7次/h(4.9—7.8)降至2.2次/h(1.3—3.8),使LES基础压从8.7±1.4mmHg提高至10.8±0.8mmHg。因此Baclofen有望成为GERD治疗的有效药物。 (六)联合治疗 抑酸剂治疗无效,且经食管测压证实有食管动力异常的患者可试用促动力药联合抑酸剂治疗。2—3级食管炎患者经西咪替丁1g/d联合西沙必利40mg/d治疗12周后,症状的缓解及食管炎的愈合均较单用西咪替丁为佳。长时间的pH监测显示联用西沙必利和雷尼替丁能有效的减少反流总数、直立位反流及餐后反流,减少GERD的复发。维持治疗 胃食管反流病是一种慢性且极易复发的疾病,应长期治疗。Klinkeberg—Knol等报道经奥美拉唑40mg/d治愈后,在药物减量的12个月中的复发率为47%,强调维持治疗是控制GERD的关键。 以奥美拉唑20mg每日一次作为维持剂量可以将复发率从54%--75%降至11%一23%。在一项26个月的随访研究中,发现反流症状的复发与LES低压相关,提示宜长期应用促动力药,西沙必利20mg每日一次能有效的防止复发。Vigeri提出,奥美拉唑20mg每日一次联用西沙必利10mg,每日3次为防止复发的理想方案。并发症的治疗 胃食管反流病常见的并发症有食管狭窄、食管溃疡、食管缩短及Barrett's食管等。对于轻微的食管狭窄,可以通过饮食限制及药物(PPI)治疗改善。短期单纯性狭窄可以用Teflon扩张器治疗(如Hurst—malonney),弯曲或成角的狭窄可以通过内镜预置的引导钢丝或在x线监视下进行扩张(Savary dilators等)。食管腔重建至13一15mm时,则患者可无吞咽困难。如果狭窄进行性加重,每4—6月宜扩张1次,必要时可行支架置入治疗。部分患者亦可行外科抗反流手术。 对于食管溃疡,通常需要大剂量PPI和粘膜保护剂的治疗。Barrett's食管是GERD严重的并发症。因其有恶变的可能,应进行内镜随访及活检以早期发现异型增生及腺癌。当患者有低度异型增生时,可采用大剂量的PPI治疗,3—6个月后内镜随访并活捡,以观察病情的进展程度,中重度异型增生或出现结节状增生时可行内镜下激光、电凝、员离子凝固术甚至局部食管切除。外科手术治疗 凡长期服药无效或需终身服药者、或不能耐受扩张者、或需反复扩张者都可考虑行外科手术。Belsey、Nissen及Hill胃底折叠术是目前临床上最使用广泛的三种抗反流手术。手术的目的是建立腹段食管,在胃食管连接处以胃底肌肉包围食管下段建立一个“活瓣”以提高LES压力。对于食管体部运动功能尚正常的患者,NiSSen胃底折叠术常能取得较好疗效;食管体部运动功能障碍者手术疗效欠佳,且易发生术后吞咽困难,故不能手术或仅选择不完全性手术(即Toupet胃底折叠术)。抗反流手术对缓解症状及食管粘膜损伤的愈合有效率可达85%。但长期随访发现仍有10%复发率。抗反流手术常见的并发症为吞咽困难。迷走神经切断术对GERD没有任何益处。 腹腔镜下抗反流手术的问世为临床医师提供了一种新的手术治疗方法,有些临床医师已将腹腔镜手术作为抗反流手术的首选方法之一。戒烟使胃食管反流病人受益 吸烟虽然不是胃食管反流性疾病的主要危险因素,但它却能加重该病的症状。 吸烟虽然不是胃食管反流性疾病的主要危险因素,但它却能加重该病的症状。相反,戒烟加上药物治疗可以改善胃食管反流的症状。吸烟能够降低下食管括约肌的压力,使人在紧张和疲劳时容易发生胃食管反流。吸烟同样也能增加与深吸气和咳嗽相关的发生反流的次数。 吸烟能够减少唾液的分泌,从而延长了食管对酸清除的时间。另外,尼古丁能影响酸清除和下食管括约肌的紧张度。上述所有效应加起来表明,吸烟可能是胃食管反流性疾病的中等危险因素,吸烟能加重胃食管反流性疾病的症状。 戒烟将使下食管括约肌高度敏感的病人受益,因为戒烟可以使下食管括约肌的压力升高到10 mm Hg以上,而10 mm Hg正是应激诱导反流的阈值。另外,戒烟同样能使食管对酸清除时间延长的病人和唾液腺功能减退的病人受益,因为戒烟能逆转上述异常状况。饮食保健 胃食管反流病(GERO)是指胃内容物反流入食管引发烧心、泛酸、胸痛等症状和(或)并发症的一种疾病。据有关资料报道,西方国家发病率较高,GERD在成年人群中发病率可达20-30%,约有7%的成人每日有1次反流。我国2005年GERD的发病率是6.7%,无论西方还是亚洲,本病的发病率呈上升趋势,且有年轻化趋向,部分病人得病后很容易忽视,不能得到及时治疗,使病情加重。 由于本病与慢性咽炎、胃炎、肺部疾病、心血管疾病等易混淆,往往有的患者因咽喉异物感,在五官科就诊;有的因胸痛在呼吸科就诊;有的因左前胸部疼痛,疑似心绞痛,而在心脏科就诊,所以必须通过多方面检查加以鉴别。 西医治疗主要是通过抑制胃酸分泌,改善胃动力等进行治疗。中医对该病的辨证,属“泛酸”、“反胃”、“嘈杂”等范畴,中医理论认为“脾宜升则健,胃宜降则和”,胃气和顺通降,是饮食物贮存、消化、传送的基础。因肝气犯胃,郁热内生,或饮食不当,过食辛辣等,均可导致胃气该降不降,使胃内容物逆而向上,产生泛酸、烧心、胸骨后疼痛等一系列症状。我们发挥中医药优势,拟定了“降逆和胃方”,立足于清热和胃,止酸降逆治疗胃食管反流病,在临床上取得较好的疗效,具有抗反流的作用,久服也无不良反应,且可根据不同的体质差异,辨证后加减用药。“降逆和胃方”的组成是在古方左金丸、旋复代赭汤、香苏饮基础上合乌贝散加减而成。此外,对难治病例,也可采用中西医结合治疗。 总之,胃食管反流病临床较为多见,病程较长,易反复,只要及时治疗,正规治疗,可以缓解症状和治愈,但必须注意饮食的调摄,纠正不良的生活习惯。主要方法如下: 1、定时定量进食,饮食宜清淡(或少食多餐),晚餐不宜饱食,睡前4小时不宜进食。 2、减少脂肪摄入,烹调宜煮、炖、烩为主,不用煎炸。 3、戒烟酒。 4、少食酸性饮料和甜食,如柠檬汁、巧克力等。 5、忌辛辣、刺激、生冷和难消化食物。 6、增加蛋白质摄入,如瘦肉、鸡蛋清、牛奶、豆制品等。预防保健 1.过度肥胖者会增大腹压而促成反流,所以应避免摄入促进反流的高脂肪食物,减轻体重。 2.少吃多餐,睡前4 h内不宜进食,以使夜间胃内容物和胃压减到最低程度,必要时将床头抬高10cm。这对夜间平卧时的反流甚为重要,利用重力来清除食管内的有害物。 3.避免在生活中长久增加腹压的各种动作和姿势,包括穿紧身衣及束紧腰带,有助于防止反流。 4.戒烟、戒酒,少食巧克力和咖啡等,因抽烟减少唾液的生成,也与烧心有关;饮酒、进食巧克力和咖啡等会降低食管下段括约肌张力,延缓胃的排空,食管清酸能力下降。
一、概述非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD),又称非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver),是一类肝组织学改变与酒精性肝病相似,但无过量饮酒史的临床病理综合征,包括(非酒精性)单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis,NASH)和(非酒精性)脂肪性肝硬化三种主要类型,其中NASH是NAFLD进展的重要中间阶段。NASH最早于1980年由Ludwig描述,当时认为它是一种好发于滴酒不沽的肥胖、糖尿病女性群体的良性肝病。事实上,NASH亦可发生于每周饮用乙醇量小于210g的体型消瘦和无糖尿病和血脂正常的男性,并可诱发进展性肝纤维化、亚急性肝功能衰竭和失代偿期肝硬化。当前NASH已成为仅次于慢性病毒性肝炎、酒精性肝病的重要肝硬化前期病变之一,并为健康体检人群血清转氨酶异常的常见病因,NASH的有效防治可望阻止慢性肝病进展,减少肝硬化和肝病相关残疾和死亡的发生。二、流行病学文献报道NAFLD/NASH的患病率及其病因构成比差异很大,主要与调查年代及其所用诊断方法、检查对象的年龄、性别、伴随疾病状态以及酒精和药物消耗等因素不同有关。近十余年来,随着胰岛素抵抗及其相关的多元代谢综合征的高发,NAFLD/NASH的患病率逐渐升高。在发达国家和地区,NAFLD现已成为最常见的肝病之一。美国普通成人NAFLD的患病率为10~40%(平均20%),NASH为2~5%(平均3%)。在肥胖、糖尿病以及血清丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)慢性升高者等特殊人群中NAFLD的患病率更高,并且NAFLD的起病渐趋低龄化。1987年Friedman报道,美国成人健康查体者血清转氨酶异常率0.5%,其中75%与肥胖和嗜酒有关。1988年Gillon发现,2.4%苏格兰献血员血清转氨酶异常,其中82%与肥胖和酒精性脂肪肝有关。日本荒川泰行报道,成人体检转氨酶异常中约35%为脂肪肝所致。2001年Nanji报道,NAFLD为青少年血清转氨酶异常的首要原因,在30~40岁年龄组亦为仅次于嗜酒和丙型肝炎引起转氨酶升高的第二、三位原因。我国通过B超普查脂肪肝的流行病学研究起步于20世纪90年代,各地成人脂肪肝的检出率分别为:北京市职工11.0%(116/1050);上海市机关职员12.8%(513/4009);南京市机关干部10.2% (114/1119);杭州市职工为5.2%(157/3015)。目前NASH约占不明原因肝炎病例的15.5%~20%。三、病因和发病机理(一)引起NASH的条件和因素1.空回肠旁路术和胃成型术等 其发生与原先肝疾病、营养缺乏和细菌过度生长有关。胃肠手术后常造成微量营养素缺乏,特别是维生素和必需氨基酸。必需氨基酸与GSH和VLDL合成有关,使得甘油三酯转运受阻。有报道VitB12吸收不良较常见且与NASH组织学严重程度有关。细菌过度生长导致细菌毒素吸收增加,尤其是脂多糖或内毒素,而刺激Kupffer细胞释放肿瘤坏死因子α1,直接或间接造成肝脏的炎症和损伤。2.其他原因的快速减肥 可由禁食、摄食紊乱、小肠切除等引起。肥胖者缓慢减肥可改善肝功能,而快速减肥可导致NASH,可能与谷胱甘肽的缺乏及CYP2E1的表达增加有关。3.全胃肠外营养(TPN) 此方面了解并不多,可能与微量营养素如胆碱、牛磺酸和磷酸盐等缺乏、石胆酸的毒性作用和小肠细菌过度生长有关。4.药物 包括乙胺碘肤酮、冠心宁、雌激素和其受体配基、甲氨碟呤、氯喹、钙离子拮抗剂和皮质类固醇等,其可能通过造成线粒体损伤、而加重NASH的危险因素。5.重度胰岛素抵抗的家族性综合征 胰岛素抵抗是肥胖和Ⅱ型糖尿病的主要特征,亦是NASH最易产生的因素。6.其他可能的关系 乳糜泻、血β—脂蛋白缺乏症、铜代谢紊乱、职业性肝毒性物质等可能造成NASH发生。(二)与NASH有关的因素1.糖尿病 糖尿病与NASH之间有密切关系,约40%的NASH有糖尿病,糖尿病患者约28~39%有肝功能异常,而其中大多数是脂肪肝。糖尿病为何易发生更严重的NASH原因尚不十分清楚,可能是胰岛素信号通路障碍导致CYP2E1表达增加引起氧应激;另外,糖尿病可使肠道动力发生改变,使小肠动力减低,造成肠污染综合征,使肠道通透性增加,导致内毒素的吸收增多,刺激肝脏Kupffer细胞,使得Kupffer细胞释放TNF-α增加,与NASH的发生相关。2.肥胖 约39~100%的NASH患者超重,尸检发现NASH发生率肥胖者是一般人的6倍。活检发现超过75%的肥胖者有脂质代谢异常,可见血清甘油三酯和胆固醇升高,但脂质异常纠正后肝功能有明显改善。3.快速减肥 肠大部分切除、禁食或手术等可使体重快速减轻。禁食不仅使脂肪分解增加,而且能诱导CYP 2E1的表达。消耗肝GSH导致氧应激,使得肝内丙二醛和脂质过氧化增加约100倍。4.其他因素 年龄过大和女性更易患NASH,遗传因素、铁沉积、心功能衰竭和肿瘤等与NASH发生相关。(三)发病机理1.肝脂质代谢通路 肝脏脂质代谢稳态的破坏是构成各种形式脂肪肝的基础,包括肝脂肪酸摄取增加、脂肪酸内源性合成增加和脂肪酸转运障碍。胰岛素抵抗导致脂肪酸从脂肪细胞动员增加,糖尿病可使脂肪酸合成增加,高胰岛素水平可抑制线粒体β-氧化、营养缺乏如胆碱和肉毒碱、空回肠旁路术后可通过降低线粒体β-氧化和VLDL合成及分泌影响肝脂肪酸的转运。NASH似乎存在肝游离脂肪酸(FFAs)高浓度,FFA负荷(特别是二羧酸)本身有细胞毒性。脂肪酸氧化的线粒体外途径上调,急性线粒体损伤使得肝细胞脂肪酸β-氧化的主要途径、中间代谢和能量产生发生障碍,导致游离和酯化脂肪酸沉积和急性肝损伤,如在Reye综合征和一些药物性肝病。2.胰岛素抵抗和其他激素 胰岛素抵抗见于肥胖、Ⅱ型糖尿病和肝硬化患者。NASH患者有明显的胰岛素抵抗,胰岛素抵抗可使外周脂肪溶解和肝摄取脂肪增多,同时使CYP2E1表达增加。胰岛素抵抗亦有瘦素和细胞因子如γ-干扰素和白介素-10释放的改变。在NASH患者,血清瘦素水平特别高,γ-干扰素产生增加而IL-10分泌受到抑制。3.高胰岛素血症的影响 尽管NASH常有胰岛素抵抗,可能其所致的高胰岛素血症对肝脏发挥直接的作用。NASH中线粒体对脂肪酸β-氧化降低的影响与胰岛素的直接作用(非受体介导的)相一致。胰岛素可通过增加丙二酰-COA水平抑制肝线粒体脂肪酸β氧化。丙二酰-COA可转运长链脂肪酸从胞浆进入线粒体。4.CYP2E1和CYP4A作为微粒体脂氧合酶的作用 酒精、高脂和高碳水化合物饮食、禁食和糖尿病均可使CYP2E1表达增加,脂肪酸是CYP2E1的底物和诱导剂。CYP2E1活性增加造成氧应激,可直接造成肝细胞损伤或诱导中性粒细胞和其他炎症细胞的聚集和浸润。动物实验发现,高脂无蛋氨酸和胆碱的饮食后通过分泌黏附分子、炎性和细胞因子发展为明显的脂肪性肝炎伴肝硬化,这与CYP2E1和CYP4A过度表达有关,且肝脂质过氧化的水平增加100倍,CYP2E1和CYP4A是脂质过氧化主要的微粒体催化剂。CYP2E1和CYP4A作为主要的微粒体脂质过氧化的酶。但需要注意的是,CYP2E1的产生不是NASH发生的唯一因素,因为在摄入药物如异烟肼等时它是一个常见的现象,但其并不引起NASH。5.氧应激 需氧细胞不断地受到反应性氧(ROS)的攻击,机体内可通过抗氧化途径免遭氧化损伤。肝细胞中,GSH是最重要的抗氧化剂。当前氧化物和抗氧化剂之间失衡时出现氧应激。前氧化物包括微粒体CYP2E1、线粒体释放的ROS、ROS、硝基及从活化的kupffer细胞、中性粒细胞和巨噬细胞释放的其他前氧化物。然而,损伤和线粒体GSH缺乏有关。 引起NASH作用强的前氧化物包括CYP2E1(CYP4A)、线粒体或微粒体产生的过氧化氢和激活的炎症细胞产物。在高脂无蛋氨酸和胆碱的饮食NASH模型中,氧应激常伴随肝GSH水平的降低。营养缺乏、快速减肥和空回肠旁路术等可导致肝GSH水平降低 ,造成氧应激。脂多糖也可导致肝氧应激,可能与一氧化氮的产生相关。此外,氧应激本身通过炎性因子、细胞因子和细胞黏附分子的表达刺激肝炎症反应。因此,氧应激在NASH病因发病机理中可能发挥双重作用,即直接造成肝损伤和间接激活炎症反应,造成肝损伤和肝纤维化的发生。四、病理学改变NAFLD的肝组织学改变与酒精性肝病相类似,主要分为三个病理阶段,即单纯性脂肪肝、NASH和脂肪性肝硬化。肝细胞脂肪变常弥漫累及整个肝脏,根据其在肝脏的累及范围将脂肪肝分为轻度、中度、重度三各类型,肝小叶内仅少数肝细胞内有脂滴存在,但不够脂肪肝诊断标准者仅称为肝细胞脂肪变。脂肪肝的病理类型与其病理阶段之间并无必然联系。单纯性脂肪肝组织学改变以肝细胞脂肪变性为主,而不伴有肝细胞变性坏死、炎症及纤维化。肝组织石腊切片苏木素伊红染色显示:肝小叶内30%以上的肝细胞内出现单个直径大于25μm的脂滴,细胞核被挤压而移位。局灶性肝细胞脂肪变,又称局灶性脂肪肝(focal fatty liver)和弥漫性脂肪肝伴正常肝岛相对少见。NASH指在肝细胞大泡性脂肪变或以大泡性脂肪变为主的混合性脂肪变的基础上,出现肝小叶内或门管区中性粒细胞及淋巴细胞等浸润,以及包括气球样变在内的不同程度的肝细胞变性、坏死,可伴有或无Mallory小体、嗜酸性小体、糖原核、以及肝腺泡3区窦周纤维化和静脉周围纤维化。Mallory小体和活动性炎症为NASH病情严重的标志。脂肪性肝硬化为继发于脂肪性肝炎和肝纤维化的肝小叶结构改建、假小叶和再生结节形成。在肝硬化发生后,肝细胞脂肪变和炎症、坏死有时可完全消退,提示NASH为隐原性肝硬化的原因之一。最近有研究显示大约40%的NASH患者存在进展性肝纤维化,其中10~15%将会发展为肝硬化。初次肝活检发现肝纤维化和肝组织铁含量过多是预示肝硬化的两个独立危险因素,而肝纤维化明显或桥状纤维化是NASH快速进展为肝硬化的标志。Brunt等建议根据肝脂肪变性、气球样变和炎症的程度将NASH分为轻度、中度和重度三级,根据肝小叶3区纤维化、门脉纤维化、架桥纤维化和肝硬化的有无及其程度将NASH分为1~4期,4期即早期肝硬化。四、临床表现NAFLD好发于中老年人,儿童亦可累及,男女性别之比各家报道不一。临床起病隐匿,多呈良性经过,症状轻微且无特异性。即使已发生脂肪性肝炎,临床症状仍可缺如,故多在评估其他疾病或健康体检作血液及影像学检查时偶然发现。肝脏肿大为NAFLD的常见体征,发生率在NASH病例中可高达75%以上,多为轻至中度肝肿大,表面光滑、边缘圆钝、质地正常或稍硬而无明显压痛。门静脉高压等慢性肝病的体征相对少见,脾肿大的检出率在NASH病例中一般不超过25%,多见于严重的脂肪性肝炎或已发生肝硬化,或合并病毒性肝炎等其他可引起脾肿大的疾病。局灶性脂肪肝由于病变范围小,临床表现多不明显,肝功能生化指标常无改变,但同时并存其他肝病时例外。部分NAFLD患者在其漫长的病程中,除可能有其基础疾病及诱因的相关表现外,有时可出现肝区隐痛、腹胀、疲乏无力、纳差、不适等症状。这些症状可能与肝内脂肪浸润导致肝肿大、肝包膜过度伸张有关,在肝内脂肪浸润减轻、肝肿大回缩后,相关症状可以完全消失。NASH病例常并存肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压、痛风以及动脉粥样硬化性心脑血管疾病,而肥胖(特别是内脏性肥胖)、糖尿病和高脂血症时也容易并发NASH,后者如见于中年以上女性则较易发生肝硬化。与大多数NASH病例不同,药物等原因所致的NASH有时临床表现明显,可迅速发生肝功能衰竭,甚至死于多脏器功能衰竭。五、实验室改变常规肝功能检查与肝活检组织学检查结果的相关性较差,仅20-30%经肝活检证实的脂肪肝有1项或多项肝功能生化指标异常。并且,至今尚无一种定性或定量诊脂肪性肝疾病的实验室检查指标。但是血液实验室检测对于判断脂肪肝的病因、可能的病理阶段及其预后有一定参考价值。NAFLD患者可有血清转氨酶、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、γ-谷胺酰转肽(gamma-glutamyltransferase,GGT)、总胆汁酸、透明质酸等肝功能指标改变,如果肝功能损害持续存在或明显异常则往往提示并发NASH。血清转氨酶升高幅度一般不超过正常值上限的2~4倍,AST/ALT比值小于1,但重度NASH或已发生肝硬化者例外。血清胆碱酯酶和卵磷酯胆固醇酰基转移酶活力在营养过剩性NAFLD时常升高,并可能与其肝内脂肪浸润程度相关,而其他原因性脂肪肝多无明显改变,病毒性肝炎和肝硬化时则下降,相比之下有一定鉴别诊断价值。血浆脂质(主要为TG)、葡萄糖、尿酸水平升高和胰岛素抵抗现象常常提示营养过度和热卡过剩,而不伴黄疸或血清转氨酶水平升高的低血浆蛋白(包括白蛋白、转铁蛋白)则表明存在蛋白质能量缺乏性营养不良。血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、以及吲哚菁绿廓清率一般无明显变化,否则需警惕重症脂肪性肝炎的发生,但糖尿病性脂肪肝有时可因糖尿病肾病出现低白蛋白血症。血清纤维化指标的检查有助于反映脂肪肝是否已并发肝纤维化和肝硬化。此外,约25~50%的NASH病例血液生化检查提示存在铁过剩,包括血清铁、铁蛋白和转铁蛋白饱和度升高,但其肝组织铁指数小于1.9,故可排除遗传性血色病。六、放射/影像学改变肝脏实时超声、CT等放射/影像学检查可见脂肪肝患者有肝脏肿大和肝内弥漫性或局灶性辉度/密度改变,可大致判断肝内脂肪浸润的有无及其在肝内的分布类型,并可用于评价药物防治脂肪肝的效果。但影像学检查对肝内脂肪浸润程度的判断仍不够精确,并且对肝内炎症和纤维化的识别能力极差,只有在发现肝脏萎缩变小、肝脏硬度增加以及脾肿大等门脉高压征象时才提示并发脂肪性肝硬化。弥漫性脂肪肝在B超图像上有其独特表现,常规B超可检出肝脂肪含量达30%以上的脂肪肝,肝脂肪含量达50%以上的脂肪肝,超声诊断的敏感性可达90%。对于B超诊断为胆囊结石合并脂肪肝的患者,在行胆囊切除的同时取肝活检,89.9%有不同程度的肝脂肪变性。因此,目前B超已作为拟诊脂肪肝的首选方法。CT腹部平扫对脂肪肝的诊断有很高的敏感性,局灶性脂肪肝有其特征性CT表现,通常为非球状病灶,无占位效应,以及局部肝脏CT值下降接近水的密度,在随访中有时可见病灶形态改变或消失。当其与肝脏占位性病变难以鉴别时,可联合磁共振(magnectic resonance imaging,MRI)及肝动脉数字减影血管造影(digital substraction angiography,DSA)等检查证实。七、诊断及鉴别诊断尽管B型超声检查对肝内脂肪浸润的有无及其程度的判断有一定实用价值,但客观及完善的NAFLD的诊断需包括如下三个方面的内容。①通过仔细询问饮酒史,结合酒精中毒和肝炎病毒现症感染等相关指标的检测,排除其他类型的脂肪性肝病,以确保NAFLD诊断的正确无误。对于NAFLD患者,如出现无其他原因可解释的血清ALT、GGT或/和TG持续异常,需考虑已并发NASH。②通过详细了解工业毒物接触和特殊药物应用、胃肠外营养、减肥手术以及伴随疾病状态等病史资料,并测定体重指数、腹围/臀围比值(反映内脏脂肪性肥胖)、血糖、血脂等指标,客观分析NAFLD可能的病因和诱因以及伴随疾病状态。③决定是否需要作肝活检组织学检查,以证实诊断和判断预后。NASH需与慢性病毒性肝炎(特别是丙型肝炎)、自身免疫性肝炎、早期的Wilson病等相鉴别。根据前者肝细胞损害、炎症和纤维化主要位于肝小叶内且病变以肝腺泡3区为重,而其他疾病的肝脏组织学改变主要位于门脉周围等病理特征不难作出鉴别诊断。详细的病史资料、肝炎病毒血清学标志物、自身抗体和铜兰蛋白等检测有助于相关疾病的明确诊断。但应注意病毒性肝炎等慢性肝病患者可因营养过度、缺乏运动、肥胖和糖尿病等同时合并脂肪肝,此即所谓的肝炎后脂肪肝。通过向病人及其家属和同事询问饮酒史,对于鉴别NAFLD和酒精性肝病价值极大。无饮酒史或每周饮用乙醇量小于40g基本可以排除酒精性肝病,而酒精性肝病一般发生于每日饮用乙醇量超过30g(女性为20g)的长期嗜酒者。对于部分可能隐满病史者,酒精中毒相关实验指标的检测有助于明确其脂肪性肝疾病的病因。八、治疗(一)治疗的基本原则治疗的基本原则可概括为:①去除病因,治疗原发基础疾病及伴随疾病;②进行基础治疗包括行为或生活方式干预、饮食调整及运动疗法三项基本措施;③针对不同的病理生理特征,因人而异进行阶段性和辅助性药物干预;④终末期肝病进行肝移植治疗。(二)去除病因,治疗原发基础疾病及伴随疾病首先去除引起NAFLD的各种病因,针对原发病和发病的相关因素分别予以治疗。如逐渐减肥、合理控制血糖和血脂、纠正营养失衡、改善胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)及减少对肝脏进行二次打击、附加打击或双重打击的各种因素。其他如药物和/或毒物中毒,及时停用有关药物。尽量避免胃肠外营养,因输入过多的糖和脂肪乳,可导致肝内甘油三酯合成增加。(三)基础治疗基础治疗包括行为或生活方式干预、饮食调整及运动疗法三项基本措施。行为治疗是通过改变患者不良生活习惯,达到防治疾病的目的。因此需要医生除了有肝脏病学和内分泌学方面的知识外,也应具有丰富的心理学知识,让患者认识到NAFLD的发生发展与不良生活饮食、习惯及嗜好等有关。纠正营养不良可使大部分NAFLD在1-6周内消退。饮食治疗应依不同病因不同病情确定其膳食结构。饮食应给高热量、高蛋白质饮食,合理分配三大营养要素,适当补充维生素、矿物质及膳食纤维。运动疗法是针对疾病的特点,选择不同体育锻炼手段或通过增加体育运动量来进行防病治病的方法。运动可以改善胰岛素抵抗,制定运动处方时需考虑运动的种类、强度、持续时间、实施的时间及实施的频率,还要注意患者的实际情况进行。饮食疗法和锻炼是减重的基础,减少7700Kcal摄入可减少1Kg脂肪,按患者每天热量需要(约30-40 Kcal/ Kg),可推算出每天需减少多少热量才能有一定的减重速率。通常每天锻炼消耗300 Kcal时,4个月可减重4.5 Kg。每减1%的体重可使血清ALT下降10%,而减重10%可改善脂肪肝组织学变化,但需注意体重骤减>5 Kg/月者会发生脂肪性肝炎。(四)药物治疗对NAFLD患者尤其是并发肝功能损害的患者,可选择适当的保肝、降酶、去脂药物,促进肝内脂肪和炎症消失,防治肝细胞死亡和纤维化。由于NAFLD的病因和发病机制较为复杂,因此尚无治疗NAFLD的特效药,药物在NAFLD的治疗中仅起辅助作用。1.减肥药 主要有两类,一类为食欲抑制剂,如西布曲明(Sibuframine)阻抑去甲肾上腺素和5-羟色胺(也可能有多巴胺)的重摄取,通过中枢神经增强饮食感使食欲下降而减重;另一类为减少营养物吸收,如奥利司他(Oristat或称为Xenical)可抑制胃肠道脂肪酶活性,减少膳食中30%的脂肪吸收,这相当于10%的能量不被吸收。非药物基础治疗预期半年左右可减轻5%体重,对每月减重<0.45Kg或减重后迅速回升者,辅助应用减少膳食脂肪吸收的奥利司他或抑制食欲的西布曲明,可能在6-8个月内减轻5%-10%的体重。国内报道,在每日减少进食热量600千卡、运动及减肥药应用1年后,65.7%肥胖患者的脂肪肝改善伴ALT水平显著下降。应合理逐渐减重(0.45-0.9Kg/周),过快(>1.5Kg/周)减重可恶化肝功能并增加胆石症的发生。2.胰岛素增敏剂 胰岛素受体激动剂二甲双胍及过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)激动剂噻唑烷二酮类已试用于临床,这两类药物能降低血清胰岛素、血糖、血脂水平,减少肝脏肿瘤坏死因子(TNF)α的表达。这两药均用于观察少数非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者,经4-6个月治疗后,虽IR可改善,约50%-70%患者转氨酶复常,但组织学脂肪性肝炎仍持续存在。二甲双胍可能出现血清乳酸升高,噻唑烷二酮类可出现肝脏毒性作用,故它们对NASH的效果和安全性还需进一步临床评估。3.抗氧化剂 起清除自由基、抑制脂质过氧化、稳定生物膜及保护肝细胞ATP储库作用的肝脏抗氧化剂包括维生素E、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、5-腺苷甲硫氨酸、水飞蓟素、牛磺酸、硫普罗宁、甜菜碱、L-肉碱、N-乙酰半胱氨酸、二氯醋酸二异丙胺、锌、硒、镁等,多数报道对改善肝功能有效,但缺乏组织学资料。Farrel等认为值得进一步研究这类药对炎症和肝纤维化的作用。4.熊去氧胆酸(UDCA) 兼具抗氧化剂和免疫调整剂效能,起线粒体保护,细胞膜保护和化学保护作用,尚能减少肝脏脂质含量,肥胖者减重期间应用UDCA可减少其胆石症发生的危险性。有认为URSO250的生物利用性更好。5.调脂药 应用有争议,长期服用降脂药未能证实对NAFLD有利,应用不当反促使肝脂肪贮积并损害肝功能。肥胖综合征、FLD伴血脂紊乱及存在心血管疾病危险因素,经3-6个月的三项基础治疗干预后仍表现混合型高血脂症(LDL-C ≥4.16mmol/L、TG在2.82-5.65 mmol/L )或重度高TG血症(TG≥5.65 mmol/L)者,可考虑调脂药辅助治疗。吉非罗齐有报道可改善NASH生化指标,但动物实验表明可加重脂肪肝;辛伐他汀在动物实验观察可降低血清和组织脂质过氧化水平,但目前尚缺乏应用于NAFLD的临床病理资料。降脂药普遍存在停药后反跳、肝肾功能损害及横纹肌溶解症等不良反应,尤需谨慎观察。6.抗细胞因子 TNFα拮抗剂或TNFα合成抑制剂可改善缺氧性损伤及纤维化程度。UDCA、一氧化氮改变剂、抗内毒素剂及钙通道阻断剂等均可能继发性诱致细胞因子水平改变。己酮可可碱(Pentoxifyline)是甲基黄嘌呤衍生物,有刺激前列腺素的合成、改变前列环素对血小板和动脉壁的作用、抑制TNFα、IL-1、IL-6的生成等作用,可使血粘度降低、组织氧合作用增加、自由基下降、炎症及组织损害减轻。抗TNFα抗体及可溶性受体仍未步入临床研究。应用肠道非吸收性抗生素、微生态调整剂、己酮可可碱、某些钙通道阻断剂及一氧化氮调整剂等,可阻抑内毒素侵袭、减少巨噬细胞激活并诱致细胞因子水平改变。7.中医中药 小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散及六味地黄丸等均可用于治疗脂肪肝。常用的中药有丹参、首乌、枸杞子、山楂、泽泻、姜黄、大黄、柴胡、郁金、绞股蓝及陈皮等。中医将脂肪肝分为肝郁气滞、气滞血瘀和痰浊内阻等不同的类型,因此用中医中药治疗脂肪肝应进行辩证。(五)手术治疗如NAFLD发展为失代偿性肝硬化则需进行原位肝移植治疗,可使生存率明显提高。九、预后NAFLD预后主要取决于肝活检所示肝损伤的严重程度。5次不同的随访研究表明,257名非NAFLD患者中,平均随访3.5~11年并作肝穿检查,28%肝脏损伤有进展,59%无变化,13%肝损伤恢复或改善。有些病例由脂肪变性发展到NASH,甚者为肝纤维化或肝硬化。在随访期间共26例(10.1%)死亡,其中2例(0.8%)死于与肝病有关疾病,包括1例(0.4%)为肝细胞癌。 因此,有些NAFLD病人预后良好,另一些则发展成肝硬化或肝癌。单纯脂肪变性的患者一般预后良好,但NASH或更严重的肝纤维化患者预后较差。一次调查表明,仅肝活检有坏死性炎症的患者发展为肝纤维化。一次随访期平均为8.3年的调查表明,肝病相关疾病是NAFLD患者第二位常见死因,仅次于肝癌死亡。有NASH患者死于肝病者多于无NASH者,这可能与NASH患者中肝硬化比例较高有关。近来认为NAFLD患者肝纤维化的发生率约高达25%,约1.5%-8.0%的患者可进展为肝硬化,一旦发展为肝硬化,其预后与一般的门脉性肝硬化相同,故脂肪肝的预后不容乐观。Bacon 和Propst等对非酒精性脂肪肝肝炎分别进行3至6.5年随访,发现肝纤维化发生率分别为32%-39%,Bacon等还发现了5例(5/33)发展为小结节性肝硬变,这些均值得重视。参考文献1. 曾民德.重视非酒精性脂肪性肝病的研究。中华肝脏病杂志 2003;11:69-70。2. 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 非酒精性脂肪性肝病诊断标准。中华肝脏病杂志 2003;11:71。3. 范建高. 非酒精性脂肪性肝病的诊断策略。中华肝脏病杂志 2003;11:111。4. 陆伦根,曾民德. 改善胰岛素抵抗在非酒精性脂肪性肝病防治中的作用。中华肝脏病杂志 2003;11:113。5. 范建高,曾民德,王均溶,等。上海市机关职员脂肪肝流行病学研究。中华流行病学杂志,1998;19(1-A):409-411。6. 曾民德。降血脂药物在脂肪肝防治中的应用。中华肝脏病杂志,2000;8(2):116-1177. 陆伦根,茅益民。非酒精性脂肪性肝炎的病因和发病机制。肝脏 2001;6:188-89。8. 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2010版慢性乙肝防治指南 为规范慢性肝炎乙型肝炎的预防、诊断和治疗,中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来,国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展,为此我们对本指南进行更新。 本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策,但不是强制性标准,也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在面对某一患者时,应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源,制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况,继续对本指南进行不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae),基因组长约3.2kb,为部分双链环状DNA。 HBV的抵抗力较强,但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。 HBV侵入肝细胞后,部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区,形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板,转录成几种不同长度的mRNA,分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿 (衰) 期较长,很难从体内彻底清除[2, 3]。 HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5],在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比,B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换,较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9];并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型 [10-12]。 二、流行病学 HBV感染呈世界性流行,但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道,全球约20亿人曾感染过HBV,其中3.5亿人为慢性HBV感染者,每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC)[13, 14]。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明,我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%, 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%[15, 16]。据此推算,我国现有的慢性HBV感染者约9300万人,其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[17]。 HBV是血源传播性疾病,主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播[14]。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查,经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生;经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术,不安全注射特别是注射毒品等;其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。母婴传播主要发生在围生 (产) 期,多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ),随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用,母婴传播已大为减少[18]。与HBV阳性者发生无防护的性接触,特别是有多个性伴侣者,其感染HBV的危险性增高 (Ⅰ)。 HBV不经呼吸道和消化道传播,因此日常学习、工作或生活接触,如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触,一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播[19] 。 三、自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中,分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染,而5岁以后感染者仅有5~10%发展为慢性感染[20] (Ⅰ)。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期,即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期[[21]。免疫耐受期:其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性, HBV DNA载量高 ( 常常 > 106 IU/mL,相当于107拷贝/mL),但血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常,肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年[22],或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。免疫清除期:表现为血清HBV DNA滴度 > 2000 IU/mL(相当于104拷贝/mL),伴有ALT持续或间歇升高,肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展,部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。非活动或低 (非) 复制期:表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性,HBV DNA持续低于2000 IU/mL(相当于104拷贝/mL)或检测不出 (PCR法)、ALT水平正常,肝组织学无炎症或仅有轻度炎症;这是HBV感染获得免疫控制的结果,大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少,在一些持续HBV DNA转阴数年的患者,自发性HBsAg血清学转换率为1~3%/年。再活动期:部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作,多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性(部分是由于前C区与/或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达),但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常,成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎[23],这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC;也有部分患者可出現自发性HBsAg消失(伴或不伴抗-HBs)和HBV DNA降低或检测不到,因而预后常良好。少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态(特别是在免疫抑制状态如接受化疗时)。 并不是所有感染HBV者都经过以上四个期。新生儿时期感染HBV,仅少数(约5%)可自发清除HBV,而多数有较长的免疫耐期,然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感染HBV,多无免疫耐受期,而直接进入免疫清除期,他们中的大部分可自发清除HBV(约90%~95%),少数(约5%~10%)发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。 自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期,年发生率约为2%~15%,其中年龄小于40岁、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者发生率较高[21, 24]。HBeAg血清学转换后每年大约有0.5%~1.0%发生HBsAg清除[25]。 慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展,而免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关,HBV DNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等[26-28] (I)。 非肝硬化的患者较少发生于原发性肝细胞肝癌(HCC)。肝硬化患者中其年发生率为3%~6%[29-31]。HBeAg阳性和/或HBV DNA > 2,000 IU/mL(相当于104拷贝/mL)是肝硬化和HCC发生的显著危险因素[8, 32-35]。大样本研究显示,年龄大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC发生的危险因素[25, 33]。HCC家族史也是相关因素,但在同样的遗传背景下,HBV病毒载量更为重要[36] (Ⅱ-3)。 四、预防 (一)乙型肝炎疫苗预防 接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[37],其次为婴幼儿,15岁以下未免疫人群和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程需接种3针,按照0、1、6个月程序,即接种第1针疫苗后,间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h内接种,越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内,儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。 单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%[38] (Ⅱ-3)。对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24 h内尽早(最好在出生后12 h)注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG),剂量应≥100 IU,同时在不同部位接种10 μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果[37, 38] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h内先注射1针HBIG,1个月后再注射第2针HBIG,并同时在不同部位接种一针10 μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗,间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗[39]。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳[40, 41] (III)。 对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg或10μg酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗免疫;对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种,剂量为5μg或10μg重组酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗;对成人建议接种20μg酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者,应增加疫苗的接种剂量(如60μg)和针次;对3针免疫程序无应答者可再接种3针,并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs,如仍无应答,可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年[42],因此,一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测,如抗-HBs<10 mIU/mL,可给予加强免疫[43](Ⅲ)。 (二) 切断传播途经 大力推广安全注射 (包括针灸的针具),并严格遵循医院感染管理中的标准防护(Standard Precaution)原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。注意个人卫生,不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育,若性伴侣为HBsAg阳性者,应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套;在性伙伴健康状况不明的情况下,一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇,应避免羊膜腔穿刺,并缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,尽量减少新生儿暴露于母血的机会。 (三)意外暴露后HBV预防[44] 在意外接触HBV感染者的血液和体液后,可按照以下方法处理: 1.血清学检测应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST,并在3和6个月内复查。 2.主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs ≥10 mIU/mL者,可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs <10 mIU/mL或抗-HBs水平不详,应立即注射HBIG 200~400 IU,并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 g)。mg),于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 (各20 m(20 (四) 对患者和携带者的管理 在诊断出急性或慢性乙型肝炎时,应按规定向当地疾病预防控制中心报告,并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测,并对其中的易感者 (该3种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。 乙型肝炎患者和携带者的传染性高低,主要取决于血液中HBV DNA水平,而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》"患者的随访"。 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者 (见本《指南》"临床诊断"),除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外,可照常工作和学习,但应定期进行医学随访。五、临床诊断 既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月,现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者,可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果,可将慢性HBV感染分为: (一)慢性乙型肝炎 1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性,HBV DNA阳性,ALT持续或反复升高,或肝组织学检查有肝炎病变。 2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg阳性,HBeAg持续阴性,抗-HBe阳性或阴性, HBV DNA阳性,ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变。 根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果,上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度[45]。 (二)乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果,其病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成。 1.代偿期肝硬化一般属Child-Pugh A级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张)证据,或组织学符合肝硬化诊断,但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。 2.失代偿期肝硬化一般属Child-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。 亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期[45]。 (三)携带者 1.慢性HBV携带者多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者,bb1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围,肝组织学检查无明显异常。 2.非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性,HBV DNA低于最低检测限,1年内连续随访3次以上,ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:Knodell 肝炎活动指数(HAI)< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 (四)隐匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阴性,但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性,并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外,患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性,但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。 六、实验室检查 (一)生物化学检查 1.血清ALT和AST 血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度,最为常用。 2.血清胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关,但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高,每天上升 ≥ 1倍正常值上限(ULN),可 ≥ 10×ULN;也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。 3.血清白蛋白反映肝脏合成功能,慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。 4.凝血酶原时间(PT)及 PTA PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标, PTA是PT测定值的常用表示方法,对判断疾病进展及预后有较大价值,近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一,< 20%者提示预后不良。亦有采用国际标准化比值(INR)来表示此项指标者,INR值升高与PTA值下降意义相同。 5.胆碱酯酶可反映肝脏合成功能,对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。 6.甲胎蛋白(AFP) AFP明显升高主要见于HCC,但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生,故应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT、AST的消长关系,并结合患者的临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。 (二)HBV血清学检测 HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg阳性表示HBV感染;抗-HBs为保护性抗体,其阳性表示对HBV有免疫力,见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者;HBsAg转阴且抗-HBs转阳,称为HBsAg血清学转换; HBeAg转阴且抗-HBe转阳,称为HBeAg血清学转换;抗-HBc-IgM阳性提示HBV复制,多见于乙型肝炎急性期,但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作;抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc-IgG, 只要感染过HBV,无论病毒是否被清除,此抗体多为阳性。 为了解有无HBV与HDV同时或重叠感染,可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。 (三)HBV DNA、基因型和变异检测 1.HBV DNA定量检测可反映病毒复制水平,主要用于慢性HBV感染的诊断、治疗适应证的选择及抗病毒疗效的判断。HBV DNA的检测值可以国际单位(IU)/mL或拷贝/mL表示,根据检测方法的不同,1 IU相当于5.6拷贝[46]。 2.HBV基因分型和耐药突变株检测常用的方法有:(1)基因型特异性引物PCR法;(2)限制性片段长度多态性分析法(RFLP);(3)线性探针反向杂交法(INNO-LiPA);(4)基因序列测定法等。 七、影像学诊断 可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声显像、电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)等检查。影像学检查的主要目的是监测慢性乙型肝炎的临床进展、了解有无肝硬化、发现和鉴别占位性病变性质,尤其是筛查和诊断HCC。 肝脏弹性测定(hepatic elastography)的优势在于无创伤性、操作简便、可重复性好,能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化/早期肝硬化[47, 48]。但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小等因素影响,其测定值受肝脏脂肪变、炎症坏死及胆汁淤积的影响,且不易准确区分相邻的两级肝纤维化。 八、病理学诊断 肝组织活检的目的是评估慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。 慢性乙型肝炎的病理学特点是明显的汇管区及其周围炎症,浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞,少数为浆细胞和巨噬细胞;炎症细胞聚集常引起汇管区扩大,并可破坏界板引起界面肝炎(interface hepatitis),又称碎屑样坏死(piecemeal necrosis)。亦可见小叶内肝细胞变性、坏死,包括融合性坏死和桥形坏死等,随病变加重而日趋显著。肝脏炎症坏死可导致肝内胶原过度沉积,形成纤维间隔。如病变进一步加重,可引起肝小叶结构紊乱、假小叶形成最终进展为肝硬化。 慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原学、炎症坏死活动度及肝纤维化的程度。肝组织炎症坏死的分级(G1~4)、纤维化程度的分期(S1~4)[45]。九、治疗的总体目标 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是:最大限度地长期抑制HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。 十、抗病毒治疗的一般适应证[26, 29-31] 一般适应证包括:(1) HBeAg 阳性者,HBV DNA ≥105 拷贝/m l(相当于2000 IU/mL);HBeAg阴性者,HBV DNA ≥104 拷贝/m l(相当于2000 IU/mL);(2) ALT ≥2×ULN;如用干扰素治疗,ALT应≤10×ULN,血清总胆红素应<2×ULN;(3) ALT <2 ×ULN,但肝组织学显示Knodell HAI ≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2。 对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者,亦应考虑给予抗病毒治疗 (1)对ALT大于正常上限且年龄>40岁者,也应考虑抗病毒治疗 (III)。 (2)对ALT持续正常但年龄较大者(>40岁),应密切随访,最好进行肝活检;如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2,应积极给予抗病毒治疗[59](II)。 (3)动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者,建议行肝组织学检查,必要时给予抗病毒治疗(III)。 在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高,也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者,其AST水平可高于ALT,此时可将AST水平作为主要指标。 十一、干扰素治疗 我国已批准普通干扰素(2a,2b和1b)和聚乙二醇化干扰素(2a和2b)用于治疗慢性乙型肝炎。 荟萃分析表明,普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者,HBeAg血清转换率、HBsAg清除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者 [49]。有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明,治疗结束时应答率为38%~90%,但持久应答率仅为10%~47% (平均24%) [30, 疗程至少1年才能获得较好的疗效[29, 33,a31](Ⅰ)。有研究认为,普通IFN- 34](Ⅱ)。 国际多中心随机对照临床试验显示,HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者,聚乙二醇化干扰素a-2a(PegIFN-a2a)治疗(87%为亚洲人) 48周,停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%[36, 37];停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43% [50]。国外研究显示,对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎,应用聚乙二醇化干扰素a-2b(PegIFN-a2b)也可取得类似的HBVDNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg消失率[51-53] 。 对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 (60%为亚洲人) 用PegIFN-a2a治疗48周,停药后随访24周时HBV DNA <104拷贝/mL(相当于2000?2 IU/mL)的患者为43%[38],停药后随访48周时为42%;HBsAg消失率在停药随访24周时为3%,停药随访至3年时增加至8%[54]。 (一) 干扰素抗病毒疗效的预测因素 有下列因素者常可取得较好的疗效:(1) 治疗前ALT水平较高;(2) HBV DNA< 108?2 拷贝/ml;[< 107 IU/mL] (3) 女性; (4) 病程短;(5) 非母婴传播;(6) 肝组织炎症坏死较重,纤维化程度轻;(7)?4 对治疗的依从性好; (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染;(9)HBV基因A型;(10)治疗12或24周时,血清HBVDNA不能检出[50-52, 54](II)。其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型,是预测疗效的重要因素[55, 56] 。 有研究表明,在PEG IFN-a2a 治疗过程中,定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用[57-59]。 (二) 干扰素治疗的监测和随访 治疗前应检查:(1) 生化学指标,包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能;(2) 血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能;(3) 病毒学标志,包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平;(4) 对于中年以上患者,应作心电图检查和测血压;(5) 排除自身免疫性疾病;(6) 尿人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 检测以排除妊娠。 治疗过程中应检查:(1) 开始治疗后的第1个月,应每1~2周检查1次血常规,以后每月检查1次,直至治疗结束;(2) 生化学指标,包括ALT、AST等,治疗开始后每月1次,连续3次,以后随病情改善可每3个月1次;(3) 病毒学标志,治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA;(4) 其他,每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标;如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病者,应先用药物控制甲状腺功能异常或糖尿病,然后再开始干扰素治疗,同时应每月检查甲状腺功能和血糖水平;(5) 应定期评估精神状态,对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者,应立即停药并密切监护。 (三) 干扰素的不良反应及其处理[51] 1.流感样症候群,或在注射干扰素同时服用解热镇痛药。a表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等,可在睡前注射IFN- 2.一过性外周血细胞减少主要表现为外周血白细胞 (中性粒细胞) 和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数 ≤0.75×109/L和(或)血小板 < 50×109/L,应降低IFN-α剂量;1~2周后复查,如恢复,则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数 ≤0.5×109/L和(或)血小板 < 30×109/L,则应停药。对中性粒细胞明显降低者,可试用粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治疗 (Ⅲ)。 3.精神异常,必要时会同神经精神科医师进一步诊治。a可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。对症状严重者,应及时停用IFN- 4.自身免疫性疾病一些患者可出现自身抗体,仅少部分患者出现甲状腺疾病 (甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等,应请相关科室医师会诊共同诊治,严重者应停药。 5.其他少见的不良反应包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等,应停止干扰素治疗。 (四) 干扰素治疗的禁忌证 干扰素治疗的绝对禁忌证包括:妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。 干扰素治疗的相对禁忌证包括:甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史,未控制的糖尿病、高血压,治疗前中性粒细胞计数 < 109/L和(或)血小板计数?1.0 <51> 109/L,总胆红素?50 mol/L(特别是以间接胆红素为主者。)m 十二、核苷(酸)类似物治疗 (一)目前已应用于临床的抗HBV核苷(酸)类似物药物有5种,我国已上市4种。 1. 拉米夫定(lamivudine, LAM) 国内外随机对照临床试验结果表明,每日1次口服100 mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平; HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高,治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28%和35%[60];治疗前ALT水平较高者,其HBeAg血清学转换率较高[61-64]。随机双盲临床试验表明,慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率[65, 66]。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能,延长生存期[67-69]。国外研究结果显示,拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似,安全性良好[70, 71]。我国临床研究也显示相似的临床疗效和安全性[72]。 拉米夫定不良反应发生率低,安全性类似安慰剂。随治疗时间延长,病毒耐药突变的发生率增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)[60, 72, 73]。 2.阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil, ADV) 国内外随机双盲临床试验表明,HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制[74, 75]、促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化[76]。对HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时,HBV DNA<1000 拷贝/mL者分别为28%、45%和56%,HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%;耐药率分别为0%、1.6%和3.1%[76]。对HBeAg阴性患者治疗5年,HBV DNA<1000 拷贝/mL者为67%、ALT复常率为69%;治疗4年、5年时,有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者分别为83%和73%;治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%;轻度肌酐升高者为3%[77-79]。 阿德福韦酯联合拉米夫定,对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常,且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低[80-82]。多项研究结果显示,对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者,联合阿德福韦酯治疗均有效[83-86]。 3.恩替卡韦 (entecavir, ETV) 一项随机双盲对照临床试验表明,对于HBeAg阳性慢性乙肝患者,恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至300拷贝/mL以下者为67%、ALT复常者为68%、有肝组织学改善者为72%,均优于接受拉米夫定治疗者;但两组HBeAg血清转换率相似(21%和18%)[87]。对于HBeAg阴性患者,恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至PCR检测水平以下者为90%、ALT复常率为78%、肝组织学改善率为70% [88]。 长期随访研究表明,对达到病毒学应答者,继续治疗可保持较高的HBVDNA抑制效果[89]。日本一项研究显示恩替卡韦3年累积耐药率为1.7%~3.3%[90]。研究结果还提示,拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指标,但疗效较初治者降低,且病毒学突破发生率明显增高[91],故不宜再提倡。我国的临床试验结果与以上报道基本相似[92, 93]。 4.替比夫定(telbivudine,LdT) 一项为期2年的全球多中心临床试验表明[94, 95], HBeAg阳性患者治疗52周时,替比夫定组HBV DNA下降至PCR法检测水平以下者为60.0%、ALT复常率为77.2%、、耐药发生率为5.0%、肝组织学应答率为64.7%,均优于拉米夫定治疗组,但其 HBeAg血清转换率(22.5%)与后者相似;HBeAg阴性患者治疗52周时,其HBV DNA抑制、ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组。治疗2年时,其总体疗效(除HBeAg消失及血清转换率外)和耐药发生率亦优于拉米夫定组[94]。我国的多中心临床试验也表明其抗病毒活性和耐药发生率均优于拉米夫定[96]。国内外临床研究提示,基线HBV DNA<109拷贝/mL 2ULN的HBeAg阳性患者,或HBV DNA?及ALT<107拷贝/mL 的HBeAg阴性患者,经替比夫定治疗24周时如达到HBVDNA﹤300拷贝/mL,治疗到1年、2年时有更好的疗效和较低的耐药发生率[97, 98]。 替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似,但治疗52周和104周时发生3-4级肌酸激酶(CK)升高者为分别7.5% 和12.9%,而拉米夫定组分别为3.1%和4.1%[94, 95]。 5. 替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate,TDF) TDF与阿德福韦酯结构相似,但肾毒性较小,治疗剂量为每日300mg。本药在我国尚未被批准上市。 在一项随机双盲对照临床试验中,TDF或ADV治疗HBeAg阳性患者 HBVDNA<400 拷贝/mL者分别为76%和13%,ALT复常率分别为68%和54%;对HBeAg阴性慢性乙型肝炎48周时HBVDNA<400 拷贝/mL者分别为93%和63%;该研究显示抑制HBV的作用优于ADV,未发现与替诺福韦酯有关的耐药突变[99]。持续应用替诺福韦酯治疗3年时,72%的HBeAg阳性患者和87% HBeAg阴性患者血清HBVDNA<400 拷贝/mL,亦未发现耐药变异[100]。 (二)核苷(酸)类似物治疗的相关问题 1.治疗前相关指标基线检测: (2)生化学指标,主要有ALT、AST、胆红素、白蛋白等;(2)病毒学标志,主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe;(3)根据病情需要,检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等。如条件允许,治疗前后最好行肝穿刺检查。 2.治疗过程中相关指标定期监测: (1)生化学指标,治疗开始后每月1次、连续3次,以后随病情改善可每3个月1次;(2)病毒学标志,主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe,一般治疗开始后1-3个月检测1次,以后每3-6个月检测1次;(3)根据病情需要,定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标。 3.预测疗效和优化治疗: 有研究表明,除基线因素外,治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率[98, 101]。国外据此提出了核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念[102],强调治疗早期病毒学应答的重要性,并提倡根据HBV DNA监测结果给予优化治疗。但是,各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。而且,对于应答不充分者,采用何种治疗策略和方法更有效,尚需前瞻性临床研究来验证。 4. 密切关注患者治疗依从性问题: 包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况,确保患者已经了解随意停药可能导致的风险,提高患者依从性。 5.少见、罕见不良反应的预防和处理:核苷(酸)类似物总体安全性和耐受性良好,但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生,如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等,应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史,以减少风险。对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高,并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者,应密切观察,一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等,应及时停药或改用其它药物,并给予积极的相应治疗干预。 十三、免疫调节治疗 免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手段,但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性免疫疗法。胸腺肽α1可增强机体非特异性免疫功能、不良反应小、耐受性良好,对于有抗病毒适应证,但不能耐受或不愿接受干扰素或核苷 (酸) 类似物治疗的患者,如有条件可用胸腺肽α1 1.6mg,每周2次,皮下注射,疗程6个月 (II-3)[103, 104]。胸腺肽α1联合其他抗乙型肝炎病毒药物的疗效尚需大样本随机对照临床研究验证。 十四、中药及中药制剂治疗 中医药制剂治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛,对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果,但尚需设计严谨、执行严格的大样本随机对照临床研究来验证其抗病毒效果。 十五、抗病毒治疗推荐意见 (一)慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者 a慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗。但应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查,若符合抗病毒治疗适应证,可用IFN- 或核苷 (酸) 类似物治疗 (Ⅱ-2)。对年龄>40岁,特别是男性或有HCC家族史者,即使ALT正常或轻度升高,也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。 非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗,但应每6个月进行一次生化、HBVDNA、AFP及肝脏超声显像检查。 (二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 1 3~5 MU,每周3次或隔日1次,皮下注射,一般疗程为6个月a1.普通IFN- (I)。如有应答,为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长[51][(II)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程;如治疗6个月仍无应答,可改用或联合其他抗病毒药物。 2.聚乙二醇IFN-a g,每周1次,皮下注射,疗程1年 (I)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。m2a 180 3.聚乙二醇IFN-a 2b 1.0~1.5μg/kg,每周1次,皮下注射,疗程1年(I)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。 4.拉米夫定 100 mg,每日1次口服。在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后,再巩固至少1年(经过至少两次复查,每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达2年者,可考虑停药[84](II),但延长疗程可减少复发。 5.阿德福韦酯 10 mg,每日1次口服。疗程可参照拉米夫定[84] (II)。 6.恩替卡韦 0.5 mg,每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。 7. 替比夫定 600 mg,每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。 (三) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 此类患者复发率高,疗程宜长 (I)。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗。 剂量用法同前,疗程至少1年a1.普通IFN- (I)。 g,剂量用法同前,疗程至少1年m2.聚乙二醇IFN-a2a 180 (I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。 3.拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定剂量用法同前,但疗程应更长:在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后,至少在巩固1年半(经过至少3次复查,每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者,可考虑停药[76](II)。由于停药后复发率较高,可以延长疗程。 (四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA ≥104拷贝/mL,HBeAg阴性者为HBV DNA ≥103拷贝/mL,ALT正常或升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗,最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗,其停药标准尚不明确。 干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能,应十分慎重。如认为有必要,宜从小剂量开始,根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。 (五) 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 对于失代偿期肝硬化患者,只要能检出HBV DNA,不论ALT或AST是否升高,建议在知情同意的基础上,及时应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗,以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗,应好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗,不能随意停药,一旦发生耐药变异,应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 (II-2)。 干扰素治疗可导致肝衰竭,因此,对失代偿期肝硬化患者属禁忌证 (Ⅱ)。 (六)核苷(酸)类似物耐药的预防和治疗 1.严格掌握治疗适应证:对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期),特别(当这些患者<30岁时,应当尽量避免使用核苷(酸)类似物治疗。 2.谨慎选择核苷(酸)类药物:如条件允许,开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。 3. 治疗中密切监测、及时联合治疗:定期检测HBV DNA,以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者,宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合治疗。 4.一旦发现耐药,尽早给予救援治疗:对于接受拉米夫定治疗的患者,一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗,抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好[95]。关于其他药物耐药患者的治疗临床研究相对较少,有关的治疗推荐意见主要根据体外研究结果[120]。对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者,亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者,可加拉米夫定、替比夫定联合治疗;对于未应用过其它核苷类似物者,亦可换用恩替卡韦。对于核苷(酸)类发生耐药者,亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗,但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用,因为可导致外周神经肌肉疾病。 5. 尽量避免单药序贯治疗:有临床研究显示,因对某一核苷(酸)类发生耐药而先后改用其它苷(酸)类药物治疗,可筛选出对多种苷(酸)类耐药的变异株。因此,应避免单药序贯治疗。 十六、特殊情况的处理 (一) 经过规范的普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素α治疗无应答的慢性乙型肝炎患者,若有治疗指征可以选用核苷(酸)类似物再治疗(Ⅰ)。 (二)对于核苷(酸)类似物规范治疗后原发性无应答的患者,即治疗至少6个月时血清HBV DNA下降幅度<2 log10,应改变治疗方案继续治疗(Ⅲ)。 (三) 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者,应常规筛查HBsAg;若为阳性,即使HBV DNA阴性和ALT正常,也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。 对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者,在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物(特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体)治疗时,应密切监测HBV DNA和HBsAg,若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗[105]。 在化疗和免疫抑制剂治疗停止后,应根据患者病情决定停药时间 (II-1, II-3):(1)对于基线HBV DNA<2 000 IU/mL的患者,在完成化疗或免疫抑制剂治疗后,应当继续治疗6个月(Ⅲ);(2)基线HBV DNA水平较高(>2 000 IU/mL)的患者,应当持续治疗到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准(Ⅲ)。(3)对于预期疗程≤12个月的患者,可以选用拉米夫定(Ⅰ)或替比夫定(Ⅲ)。(4)对于预期疗程更长的患者,应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯(Ⅲ)。(5)核苷 (酸) 类似物停用后可出现复发,甚至病情恶化,应予以高度重视。(6)干扰素有骨髓抑制作用,应当避免选用。 (四)HBV/HCV 合并感染患者的治疗 对此类患者应先确定是那种病毒占优势,然后决定如何治疗。如患者HBV DNA≥104拷贝/mL,而HCV RNA测不到,则应先治疗HBV感染。对HBV DNA水平高且可检测到HCV RNA者,应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月,如HBV DNA无应答或升高,则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。 (五)HBV和HIV合并感染患者的治疗 对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治疗(Ⅲ)。对一过性或轻微ALT升高(1~2×ULN)的患者,应当考虑肝活检(Ⅱ-3)。 对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者(CD 4>500/mm3),应选用无抗HIV活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗,例如聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯。 对于正在接受有效HARRT治疗的患者,若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物,则可选用聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯治疗(Ⅱ-3)。对于拉米夫定耐药患者,应当加用阿德福韦酯治疗(Ⅲ)。 当需要改变HAART方案时,除非患者已经获得HBeAg血清转换、并完成了足够的巩固治疗时间,不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物(Ⅱ-3)。 (六)乙型肝炎导致的肝衰竭 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过,因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者,应该给予抗病毒治疗(III)。 HBV感染所致的肝衰竭,包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭,只要HBVDNA可检出,均应使用核苷(酸)类似物抗病毒治疗[106](III)。 (七)乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌(HCC) 初步研究显示,HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一[107],且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期[108],因此,对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗。 (八)肝移植患者 对于拟接受肝移植手术的HBV相关疾病患者,如HBV DNA可检测到,最好于肝移植术前1~3个月开始服用拉米夫定,每日 100 mg口服;术中无肝期给予HBIG;术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG (第1周每日800 IU,以后每周800 IU至每月应用800 U) (II),并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔 (一般抗-HBs谷值浓度应大于100~150 mIU/mL,术后半年内最好大于500 mIU/mL),但理想的疗程有待进一步确定 (II-1)。对于发生拉米夫定耐药者,可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物。另外,对于复发低危者(肝移植术前HBVDNA阴性,移植后2年HBV未复发),可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防(II) (九)妊娠相关情况处理 育龄期女性慢性乙型肝炎患者,若有治疗适应症,未妊娠者可应用干扰素或核苷(酸)类似物治疗,并且在治疗期间应采取可靠措施避孕(I)。 在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者,若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦),在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下,治疗可继续。 妊娠中出现乙型肝炎发作者,视病情程度决定是否给予抗病毒治疗,在充分告知风险、权衡利弊,患者签署知情同意书的情况下,可以使用拉米夫定,替比夫定或替诺福韦治疗(III)。 (十)儿童患者 a对于12岁以上(体重≥35kg)慢性乙型肝炎患儿,其普通IFN- 治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似[53],剂量为3~6 MU/m2,最大剂量不超过10 MU/m2 (Ⅱ)。在知情同意的基础上,也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗 (I),或阿德福韦酯[109]。 十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗 HBV所致的肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等,有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用,临床应用可改善肝脏生化学指标 (Ⅱ-2,II-3)。 抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分,并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者,在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。 十八、抗纤维化治疗 或核苷 (酸)a有研究表明,经IFN- 类似物抗病毒治疗后,从肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻。因此,抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。 多个抗肝纤维化中成药方剂在实验和临床研究中显示一定疗效,但需要进一步进行大样本、随机、双盲临床试验,并重视肝组织学检查结果,以进一步验证其疗效。 十九、患者随访 治疗结束后,不论有无治疗应答,停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素 (必要时)、HBV血清学标志和HBV DNA,以后每3~6个月检测1次,至少随访12个月。随访中如有病情变化,应缩短随访间隔。 对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者,建议至少每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和超声显像检查。对于ALT正常但HBV DNA阳性者,建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT,每6个月进行AFP和超声显像检查;必要时应作肝组织学检查。 对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者,特别是HCC高危患者 (>40岁,男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者),应每3~6个月检测AFP和腹部超声显像 (必要时作CT或MRI),以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每1~2年进行胃镜检查或上消化道X线造影,以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。 附1.本指南推荐意见所依据的证据分级[110] 证据等级 定义 Ⅰ 随机对照临床试验 Ⅱ-1 有对照但非随机临床试验 Ⅱ-2 队列研究或病例对照研究 Ⅱ-3 多时间点病例系列分析,结果明显的非对照试验 Ⅲ 受尊重权威的观点及描述性流行病学研究 附2、抗病毒治疗应答相关名词解释[26, 29-31] 1. 病毒学应答 (virological response) 指血清HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限(完全病毒学应答,complete virologic response),或较基线下降≥2 log IU/mL(部分病毒学应答,partial virologic response)。 2. 血清学应答 (serological response) 指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换,或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。 3. 生化学应答 (biochemical response) 指血清ALT和AST恢复正常。 4. 组织学应答 (histological response) 指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。 5. 原发性治疗失败(primary treatment failure) 在依从性良好的情况下,用核苷(酸)类似物治疗3个月时下降小于1log IU/mL或6个月时HBV-DNA下降小于2 log IU/mL 6. 病毒学突破 (virological breakthrough) 在未更改治疗的情况下,HBV DNA水平比治疗中最低点上升1log值,或一度转阴后又转为阳性,可有或无ALT升高。 7. 生化学突破 (biochemical breakthrough) 常发生在病毒学突破后,表现为ALT或/和AST复常后,在未更改治疗的情况下再度升高,但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。 8. 维持应答 (maintained response) 在抗病毒治疗期间HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限,或ALT正常。 9. 治疗结束时应答 (end-of-treatment response) 治疗结束时的病毒学、血清学、生化学或组织学应答。 10. 持续应答 (sustained response) 治疗结束后随访6个月或12个月以上,疗效维持不变,无复发。 11. 复发 (relapse) 治疗结束时出现病毒学应答,但停药后HBV DNA重新升高或阳转,伴有ALT和AST升高,但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。 12. 耐药(Drug resistance)在抗病毒治疗过程中,检测到和HBV耐药相关的基因突变,称为基因型耐药(Genotypic resistance)。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低、并和基因耐药相关,称为表型耐药(Phenotypic resistance)。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药,称为交叉耐药(Cross resistance)。 附3. 慢性乙型肝炎治疗一般流程图 参考文献 [1] 中华医学会肝病学分会、感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志, 2005,13(12):881-891. 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胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。从发病趋势来看, 对上海市各主要部位癌肿按世界人口标化发病率作预测,2000年时男性胃癌的发病率为 53.7/10万、女性为24.8/10万,分别仅次于肺癌和乳腺癌而居第二位[1]。胃癌是危及国人健康的主要疾病之一, 阐明其病因和发病机理进而有效地防治是非常重要的。病因与发病机理的研究病因传统的胃癌病因学说: 动物实验证实亚硝基化合物可致胃癌。胃癌的发生是外界因素和机体内部因素相互作用结果, 内部因素包括遗传因素、萎缩 性胃炎、肠上皮化生、胃溃疡、胃息肉等特别是腺瘤样息肉和残胃等。外界因素有土壤中硒等元素缺乏、较少摄入新鲜水果而较多进食重盐饮食和霉变食品、长期饮食中硝酸盐与亚硝酸盐含量增多。在胃粘膜屏障受损时, 胃粘膜细胞逐渐演变为肠上皮细胞, 随着胃腔内pH增高, 胃内细菌繁殖, 促进 了 硝酸盐转化为亚硝酸盐, 增加了致突变和致癌的亚硝基化合物 形成的机率。幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, Hp): Hp感染与胃癌的发生有关,世界卫生组织在1994年的年鉴中已将此列为人胃癌的第一类致癌原。流行病学调查表明, 胃癌的发病率与Hp感染率呈正相关, Hp感染者患胃癌的危险性较无Hp感染者增高6倍[2]。北医三院调查了1333例胃粘膜活检标本和30例手术标本,发现早期胃癌的Hp感染率为81.3%,明显高于非活动性胃炎的 53.8%[3] 。在胃癌高发区福建长乐, 胃癌死亡率为75/10万人口, Hp的感染率79.5%[4]; 同是胃 癌高发区的兰州,5岁以下儿童Hp感染率高达40%以上, 即胃癌高发 区的特点是Hp感染年龄提前[5,6]。自幼感染Hp后,从慢性活动性胃炎发展 至萎缩性胃炎、肠上皮化生和异型增生,最后发展到胃癌,需要很多年, Hp培养液可诱导胃粘膜细胞DNA损伤[7]。 Hp感染与胃上皮细胞 动力学关系的研究表明, Hp感染可导致胃上皮细胞的增殖和凋亡,过度的增殖增加了细胞 向恶性转化的危险性[8]。上海市消化疾病研究所用免疫印迹技术研究了 167 例慢性胃十二指肠疾病体内抗Hp抗体IgG,发现 64.67kd在慢性非 活动性胃 炎的检出率为22.2%、活动性胃炎为58.6%、球部和胃溃疡分别为72.5%和64.2 %,而胃癌为92.9%,与各组差异明显[9]。北医三院的免疫印迹研究证实,Hp阳性的胃癌患者的24.8kd的蛋白检出阳性率为91.7%,显著高于其他疾病组[3]。这一切都说明Hp感染与胃癌的发生有着密切的关系。体内低维生素: 人们早就发现多食新鲜蔬菜和水果有预防各种恶性肿瘤的作用, 这是因为其内含有大量的抗氧化维生素的缘故。抗氧化维生素包括维生素A、C、E和 b-胡萝卜素 ( b-C), 在营养学和肿瘤防治学中已经不单单起一个微量营养素的作用,它们在体内的含量降低,与各种自由基活性增加、细胞免疫功能降低及细胞间隙联接交通受阻等有关[10]。近几年, 对维 生素防治胃癌的研究表明, 叶酸的缺乏与胃癌和结肠癌的发生有密切关系。 叶酸是 重要的一碳单位的供体, 对细胞内DNA甲基化状态的维持起重要作用。 叶酸水平降低则包括一些癌基因在内的DNA片段甲基化水平下降, 细 胞的遗传 稳定性降低,易发生癌变[11]。发病机理随着细胞和分子生物学研究的进展,现已认为胃癌的发生发展是 一个多因子、多步骤的生物学过程,一些问题已较明确。基因变异: 利用新的生物工程技术, 如DNA重组、克隆与序列分析、分子杂交、单抗和 ELISA 在体外诊断的应用、PCR、限制性长度多态性分析和基因转染等, 先后对胃粘膜细胞癌前 癌细胞的过程中进行了基因分析。虽然其确切的基因变化顺序目前还不清楚。另外胃癌的异质性也很难找到特异的染色体变化,但已明确在癌变过程中met、ras、erB2等癌基因和p53、p16、Rb、nm23和APC等抑癌基因有结构或表达的异常,其中包括c-met、 erB2、EGFR和 akt2基因的扩增或过度表达、H-ras基因第12 位密码子的突 变、p53第174 和280 密码子的突变、APC基因第11外显子的缺失以及Rb 基因的缺失与重排等。这些异常或影响细胞的异型增生, 或涉及到分化程 度与浸润和转移等生物学行为的改变。我国学者首先发现的p16高频率的纯合性缺失与表达水平下降,均与胃癌的发生有关;还有nm23基因缺失可能参与胃癌细胞的转移过程[12]。DNA甲基化状态的变化: DNA甲基化是转录水平的基因调控方式之一, 是维持细胞遗传稳定性的重要因素。甲基化后的基因其活性降低。在肿瘤细胞和转化细胞中,总基因组和某些相关癌基因的甲基化水平降低或模式改变。 国外已证实人类胃癌组织有甲基化模式的异质性及胃蛋白酶原1低甲基化发生,但未明确总基因组和相关癌基因的甲基化情况。上海市消化疾病研究所应用3H-SAM 掺入法和 HPLC法及 Southern blot分析,证实人胃癌细胞中, 总基因组DNA和癌 基因甲基化水平均下降,而癌前病变区有50%的c-myc 和Ha-as 基因低甲基化。HPLC和3H掺入法的检测结果基本一致, 总 基因 甲基化水平越低 , 则癌细胞的分化程度越差[13]。细胞凋亡(apoptosis)的改变: 细胞凋亡是细胞死亡的一种模式,它是在某些生理或病理的条件下,细胞受到某种信号的触发后主动参与并遵循一定程序的较慢的死亡过程。目前已明确如野生型p53等基因可诱导细胞凋亡, 而bcl-2等具有下调作用。胃癌和其他恶性肿瘤一样,在其发生中有细胞凋 亡的改变。上海市消化疾病研究所以TdT法、流式细胞仪和DNA电泳对胃癌的自发性凋亡、TNF诱导的凋亡进行了观察,并同时研究了bcl-2和p53基因表达情况,结果发现 癌组织中自发性细胞凋亡率较低, 约5%, 凋 亡细胞形 态特征为: 胞浆缩小、核固缩或分裂, 胞核染色质经TdT法染色呈黄褐色;用重组TNF作用MKN-45细胞4小时后即出现细胞凋亡, 凋亡指数>10%, 与流式细胞仪和DNA电泳所得结果一致[14]。病理与浸润、转移的研究病理: 对于癌前病变, 我国学者提出新的分型,即腺瘤型、隐窝型、再生型、球样及囊状异型增生,这5种类型的异型增生在早期胃癌癌旁、胃溃疡边缘、多发癌癌旁出现频度高,说明了与胃癌的发生有内在联系,尤其是多发癌癌旁出现率最高,可能是反映了多中心性组织发生的癌变基础。从大宗病例胃镜活检的前瞻性研究来看,癌前病变癌变平均时间为1.96年, 但是癌前变 化并非都是随着时间的延长而危险率上升,相反呈一峰形曲线,大部分病例的癌前病变经过治疗后可能逆转。对福建、上海慢性萎缩性胃炎和癌前病变长期随访结果表明,两地平均年癌变率分别为1.0%和0.6%[15]。在探索建立胃癌病理指标方面, 除已有流式细胞仪、显微分光光度计检测核DNA含量、倍体类型和数字图象分析系统对异型增生分级外, 还有增殖 细胞核抗原(PCNA)、钙离子粘附蛋白(E-cadherin)、尿纤溶酶原活化素受 体(U-PAR)、纤维连接蛋白、层粘蛋白、金属蛋白酶、组织蛋白酶B 和VI型 胶原酶等指标,来探讨胃癌细胞的生物学特性及与浸润转移的关联。如整合蛋白a6亚基和IV型胶原酶在胃癌细胞内表达增强,并和层粘蛋白在基底膜上呈协调表达;后者与p21ras的表达呈正相关[16]。浸润与转移:肿瘤的浸润与转移仍是胃癌病人治疗失败和死亡的主要 原因,因此研究胃癌浸润与转移的发生机理及其分子生物学基础, 对于防治胃 癌转移和提高胃癌治愈率具有重要的临床意义。自Liotta等提出肿瘤细胞浸润机制的三步学说,即粘附、降解和移动以来,有关粘附分子以及各种蛋白水解酶在肿瘤浸润与转移中的作用报道日见增多,并已成为肿瘤研究的活跃领域之一。细胞粘附分子是存在于细胞膜上的一类跨膜糖蛋白,其种类繁多,包括整合系类(integrins)、钙离子依赖的粘附系类(cadherins)、免疫球蛋白超基因Ig类、选择素类 (selectins) 四大类及CD44等。 粘附在肿瘤浸润中起双重作用:1.肿瘤细胞要移动必须首先从其原来的粘附部位脱离; 2.另一方面也需通 过粘附在远处毛细血管着床和克隆化。细胞是从连续的粘附接触和粘附解除中得到移动的牵引力, 因此浸润转移过程也是肿瘤细胞粘附和去粘附的平衡过程。 大量研究结果表明:多种粘附分子与肿瘤的浸润转移有关,E-cadherin (E-CD) 是一类钙离子依赖的成年上皮细胞之间粘附连接的主要粘附 分子, 不仅促进细胞间的相互粘附, 而且诱导着细胞Na+-K+ATP酶的极化, 维持正 常上皮细胞的形态特征及组织结构的完整性。晚近研究发现,E-CD基因突变和/或表达减弱在促进上皮细胞低分化及获得侵袭力中起关键作用,因而可被 认为是抑制肿瘤转移基因之一。上海市消化疾病研究所的近期免疫组化研究发现,E-CD在胃 癌组织中表达呈异质性减少乃至消失, 而在正常胃小凹上皮 及肠化腺体内呈均质保留表达。此外, E-CD的表达与胃癌的生长方式明显 相关, 与膨胀型胃癌相比,浸润型者E-CD表达明显减弱乃至完全消失[17]。肿瘤细胞粘附细胞外基质(ECM)之后,还必须通过一系列蛋白水解酶来降解ECM成分, 形成局部的溶解区以构成移动的通道。组织蛋白酶B (cathe-psin B, CB)是一种溶酶体内巯基蛋白酶。正常情况下,CB参与细胞内蛋白质 代 谢,可以降解多种基质蛋白质。近年研究发现,CB在肿瘤浸润转移中起重要作用,可列为肿瘤转移相关基因之一。最近研究发现,高转移人胃癌细胞亚株CB明显增高。同时采用免疫组化和原位杂交方法,对85例胃癌标本进行了分析,结果表明:胃癌组织中CB表达明显高于邻近正常胃组织。CB基因表达(mRNA和蛋白质)与胃癌生长方式(浸润型>膨胀型) 及浸润深度 ( 进展期>早期)明显相关。另外也发现金属蛋白酶在胃癌中表达增强, 但二者是通过协同作用促进肿瘤转移抑或二者之一起主导作用,目前尚不明确。我们认为胃癌浸润转移是多基因活化和多种细胞特征的总和,粘附、降解是癌细胞转移的两个相互协同的关键步骤。例如浸润型生长的胃癌,其E-CD 表达减弱缺失的同时,伴有CB的过度表达。胃癌E-CD表达减少促使胃癌 细 胞从原瘤体脱落,并附着于ECM的同时,诱导了CB及其他蛋白酶基因的过度表达,为下一步肿瘤细胞通过ECM降解形成的移行通道提供了必需的条件。动物模型的研究胃癌动物模型国内主要用化学致癌剂诱发、裸鼠移植瘤和转基因动物等。动物模型的特点是可重复性,并深入到细胞和分子水平。大鼠的MNNG胃癌模型: 60年代, Sugimura等用甲基硝基亚硝基胍(N-methy-nitroso-guanidine, MNNG)诱发大鼠腺胃癌成功。 用药后依次出现胃 窦粘膜糜烂萎缩、胃腺体增生、腺瘤及腺癌。第三军医大学附属西南医院等分别以含0.03%的雷尼替丁和50靏/ml的MNNG溶液及两者联合灌喂大鼠,用药20周。在实验的第43周时检测肠化胃粘膜的pH、跨膜电位差,并进行维甲酸诱导分化及移植胃粘膜瓣的试验及检测其间ras基因的点突变情况。他们认为胃粘膜肠上皮化生是一种微环境性改变,相对较高的pH值能诱发肠化的发生;维甲酸对胃癌前病变有部分逆转治疗作用; Ha-ras第12位密码子可能 不是MNNG致癌时主要作用的靶位点[18]。犬ENNG胃癌模型: MNNG胃癌模型有二个缺点,一是致癌性过强,以及肉瘤发生率高于胃癌,且常致死;二是只能配成溶液,饮用剂量难于控制[19]。上海市消化疾病研究所在国内首先建立了ENNG犬胃癌模型,避免了上述缺点,该方法诱癌率100%,第1月时胃粘膜充血、糜烂及腺体萎缩,5月时出现腺瘤样增生及轻度异型增生,9月时重度异型增生,10月时可出现印戒细胞 癌。过去人们普遍认为印戒细胞癌无癌前病变期,而实验证实球样异型增生 是印戒细胞癌的癌前期病变。ENNG可使犬胃粘膜产生不完全性肠化生。DNA定量分析和倍体类型检测,可能不适用印戒细胞癌和未分化癌的检出[20] 。有研究先后发现犬胃癌中 p21 蛋白的表达率高达80%; 细小病毒PVH-1对犬胃癌无明显疗效;叶酸可降低犬胃癌的发生率等。移植瘤模型:裸鼠移植瘤模型已在国内普遍用于胃癌研究,接种方法可分为皮下、腹腔、胃壁和尾静脉途径。种植于腹腔和胃壁的胃癌细胞株能自发性转移到肝、食管和肺,而种植于皮下的癌细胞很难形成转移灶。腹腔器官中,小肠和脾脏不易接受转移,说明胃癌细胞对不同器官的亲和性有差异[21]。诊断方面的研究内镜诊断:目前胃癌的诊断仍主要靠胃镜和病理,内镜诊断早癌率在逐年提高, 有些胃肠专科医院达到18%以上[22],而且小胃癌和微小胃癌占早期胃癌的比例达到14.1%和10%,胃镜下能正确判断早期癌的达到80%。但是一般综合性医院早癌诊断率仍较低,说明对早期胃癌检查的指征可放宽。加强对有癌前病变患者的定期胃镜随访,是目前提高早期胃癌诊断的主要方法之一。较多的文献指出,对于胃粘膜浅表糜烂灶应高度重视,认真鉴别良恶性。此外要提高对特殊类型早期胃癌的认识,如浅表扩大型胃癌、多发性胃癌、类早癌的进展期胃癌和残胃癌等。目前我国已开展内镜下早期癌的切除术,更要求内镜医师提高对粘膜内癌和粘膜下癌的认识。实验室检查生化与免疫学实验:一些生化检查,包括胃液的乳酸同工酶,b-葡糖醛苷酶,锌离子测定等对胃癌的阳性符合率大致为63%,而假阳性却达10%以上,故意义不大。关于肿瘤抗原,如肿瘤特异性抗原(TSA)、肿瘤相关抗原(TAA)和胃癌相关抗原(有癌胚抗原和胎儿硫糖蛋白等)的特异性均较差。中国医大做过胃癌病人血,尿和唾液中人表皮生长因子的研究, 发现胃癌患者唾液hEGF和血清hEGF均显著高于对照组,而其尿hEGF与正常人无异[23] 。北医大肿瘤所、浙江医大和上海二医大瑞金医院分别成功地研制了胃癌系列单抗。第四军医大学多年来一直从事胃癌的免疫学 诊断研究,先后发现胃癌患者血清中有PHA识别糖蛋白的较高分布。腺瘤样息肉、胃溃疡伴有乳头状增生和重度萎缩性胃炎异型增生时,MG抗原有轻度表达,而在发生肿瘤时,MG抗原系统表达增强[24]。细胞动力学的研究: 晚近十年开展的细胞核DNA 定量分析似乎对胃癌的早期诊断与预后判定提供一定的生物信息。癌细胞DNA可有含量增加,合成期细胞比例增加, 直方图分布弥散或呈非整倍体分布等。 第四军医大学以DNA核仁组成区嗜银蛋白(AgNOR)和胃癌相关抗原(MG7Ag)等生物学标志对胃粘膜异型增生癌变者进行定量图象分析, 并以模糊数学理论和判别方法 建立了判别模式和计算机软件,发现DNA含量测定的均值、AgNOR测定的均数X均径和MG7Ag测定的灰度值等三个参数可分性测度最大[25]。集体普查: 可用来发现早期胃癌和癌前病变, 北医三院采用分阶段筛选的方法。先用调查表、计算机筛出高危者,再进一步采取胃液测定其pH、游离酸、总酸度、隐血和CEA等, 阳性者作内镜检查者, 或者高危者直接进入胃镜检查,胃镜的检出率为3.80%,假阴性率为6-15%;在发现的胃癌中早癌占47.1%[26,27]。综合防治的研究有关治疗的实验研究:维甲酸:全反式维甲酸(ATRA)可使胃癌细胞株的部分形态趋向成熟, 流式细胞仪检查细胞增殖速度减慢, G1/G2期细胞比例增加,其贴壁非依赖性生长的能力降低,G2与M期细胞减少,并发现ATRA不仅能抑制瘤细胞的生长, 还可抑制它们移植于裸鼠的成功率[28]。叶酸 (folic acid, FA): 国外有用FA 预防结直肠癌发生的动物实验报道。上海市消化疾病研究所选择了部分伴有肠化或异型增生的慢性萎缩性胃炎(CAG)病人, 给予FA口服(10mg, tid),随着血浆FA值的升高,其胃粘膜总基因组DNA 甲基化水平上升, 半年后腺体萎缩和肠化明显改善; 而安慰剂组病理学无改观甚至萎缩有进一步发展的趋势。 扩大病例数及延长疗程至一年半观察, 其病理学改善可望更明显。b-C: 关于应用b-C防治肿瘤, 国外学者有不同的看法。最初在自由基学说盛行时, 包括我国林县的大样本干预试验在内的一些研究表明,它可以预防消化系恶性肿瘤的发生。但近两年芬兰和美国有报道 b-C 对人肺癌反而有促癌作用,对胃癌的预防效果则不能肯定.。上海市消化疾病研究所的临床研究显示, 天然b-C确能部分逆转 CAG 病人的萎缩等病变, 而合成b-C几 乎无效。HPLC分析结果认为,b-C的抑癌作用可能一是与其用量有关,二与 其同分异构体有关(天然 b-C主要含13,或9顺式结构, 合成b-C则以反式结构为主)[29]。导向治疗: 包括单克隆抗体和免疫脂质体的导向治疗尚未在临床开展。上海二医大瑞金医院将纯化的RSF9McAb与羟基喜树碱进行直接交联而制得HCPT-RSF9免疫偶合物,对胃癌细胞SGC-7901和MKN-8具有较强的选择性杀伤作用[30]。免疫调节治疗: 瑞金医院研究发现, rIL-2可在体外诱导PHA-A,对进 展期胃癌病人的PBL的Tac受体(IL-2R)的激活作用明显低于正常人。sIL-2R可在体外抑制PBL的Tac受体的表达, 从而证实了体外IL-2的免疫促进作用和sIL-2R的抑制作用[31]。基因治疗:包括细小病毒转基因治疗等均为动物或细胞研究。细小病毒 (parvoviruses, PV) 是一类具有相似理化性能和生物学特性的DNA病毒, 至今已发现30余种,其中有一些具有降低动物自发或诱发的肿瘤形成和具有选择性抑制及杀伤某些转化细胞和肿瘤细胞的特性。采用体外培养人类肿瘤细胞研究证实[32,33],PVH-1 能在多种人类肿瘤细胞株 (肝癌、胃癌 、鼻咽癌 及宫颈 癌等)以原代培养的人胃癌细胞, 显示杀伤作用, 而对正常的 肝、胃同源的正常细胞生长则无明显抑制作用[34]。鉴于PV的这一特 性,进一 步深入研究有可能使其成为一临床有效的抗癌制剂。PV DNA复制在很大程度上依赖宿主细胞的功能, 即宿主细胞须处于S期,要靠细胞期特异性因子NA的复制。若细胞支持PV完成其复制过程,细胞即裂解、死亡。近年来发现PV的非结构蛋白(nonstructural protein, NS),尤其是NS1参与和促进病毒DNA复制,并抑制多种 异源性启动子如 SV40、BSV、LTR、HIV和Harvey-ras等的活性)而阻止细胞 向恶性转化。实验研究观察到:当细胞对PV呈抵抗型过渡到敏感型时,也伴随 NS基因的表达增加[35];转化细胞对PV杀伤作用的敏感性, 亦随着NS基因表达的增高而加强。上海市消化疾病研究所和中科院上海细胞研究所合作, 采用磷酸钙沉淀法将地塞米松可诱导的小鼠细小病毒 (minute virus of mice, MVM) NS基因 (pULB3238)和标记基因(pSV2neo)共转染入人低分化胃癌细 胞(MKN-45),经 geneticine(G418)和 地塞米松筛 选和点杂交证实NS 基因确已转染入MKN-45细胞的DNA中,建立了含NS基因的 MKN-45细胞克隆。在此基础上, 利用这一含MVM NS基因的MKN-45胃癌细胞, 观察PV NS基因表达对胃 癌细胞的直接作用 ,以及对其体外克隆形成率和裸 小鼠体内成癌能力的影 响。其结果表明, 含MVM NS基因的MKN-45胃癌细胞在NS 诱导表达后,部 分癌细胞死亡,存活细胞表现为细胞间粘附力增强,倍增时间延 长,核浆比例减 小,克隆形成率和裸鼠体内成瘤能力下降[36]。为了进一步研究NS功能,又将NS基因导入小鼠受精卵雄核,制备NS转基因小鼠获得成功[37]。经PCR和Southern blot鉴定,确认4只小鼠基因组整合有 NS基因。对其子代鉴定结果表明,导入的NS基因能稳定地传代。此后,给含NS基因和不含NS基因的小鼠腹腔注射10%氨基甲酰乙酯0.2ml,每周一次共10次。在20周处死,计其瘤结节,结果显示遗传NS基因小鼠组肺瘤结节明显少于未遗传NS基因组,统计学有显著差异。实验结果提示,NS基因转录可以抑制化学致瘤的生成[38]。基因治疗的另一个尝试是单纯疱疹病毒。北医三院构建了单纯疱疹病毒-胸苷激酶(HSV-TK)基因的逆转录病毒载体,将其转染于人胃癌细胞BGC- 823 及其裸鼠皮下移植瘤,并予GCV(一种抗病毒药物)治疗。结果提示:逆转录病毒 介导的HSV-TK基因能有效转导人胃癌细胞及胃癌组织, 经修饰后的癌细胞可被 GCV有效杀伤[39]。临床治疗内镜下治疗: 内镜下粘膜切除治疗早期粘膜层胃癌是一项新的内镜治疗技术,在日本已广泛开展;其完全切除率几达50-80%以上,安全可靠,严重并发症的发生率很低,病变切除后造成之溃疡的治疗同一般溃疡病,通常在4-6周愈合。适应症为:常规内镜活检难以确诊的某些病变包括早期胃癌、反应性淋 巴组织增生症和重度异型增生、扁平隆起性腺瘤等癌前病变。北医三院用此法治疗早癌6例、重度异型增生3例及腺癌5例,完全切除率为93%(13/14)[40]。治疗粘膜层早癌时, < 2cm的高分化腺癌或< 1cm的低分化腺癌可一次性切 除;范围大或全身情况差或不能耐受一次切除者, 可多次分割局部切除。 切 除用内镜主要为双腔治疗性胃镜或两根细径胃镜。手术治疗:上海二医大瑞金医院外科建立了电子计算机数据库, 术前确定胃癌合理的手术范围;进行胃癌16组淋巴结清扫和早期胃癌的局限性手术;开展胃癌术后早期腹腔内温热化疗等[41]。参考文献1.高玉堂.我国常见恶性肿瘤的发病趋势.中国抗癌协会学术报告汇编,1995.292.The Eurogast Study Group.An international asscciation between Helicobacter pylori and gastric cancer.The Lancel,1993;341:1359-13623. 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